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如何判断韧带粘连_如何判断韧带粘连和断裂

2015年临床运动系统知识点讲解

如何判断韧带粘连_如何判断韧带粘连和断裂  第1张

主讲老师:刘江老师

二、 股骨转子间骨折

(一)分型 转子间骨折分为五型:

Ⅰ型,为单纯转子间骨折,骨折线由外上斜向下内,无移位如何判断韧带粘连

Ⅱ型,在Ⅰ型如何判断韧带粘连的基础上发生移位,合并小转子撕脱骨折,但股骨矩完整;

Ⅲ型,合并小转子骨折,骨折累及股骨矩,有移位,有转子间后部骨折;

Ⅳ型,伴有大、小转子粉碎骨折,可股骨颈和大转子冠状面的暴裂骨折;

Ⅴ型,为反转子间骨折,可伴有小转子骨折,股骨矩破坏。

三、治疗

1.非手术——需较长时间卧床,并发症多,死亡率高,更多主张早期手术。

2.手术——切开复位内固定。

三、股骨干骨折 【助理不要求】

(一)解剖

股骨干骨折可分为上1/3、中1/3和下1/3骨折。股骨骨折的移位按肌拉力和暴力的方向而异,股骨下1/3骨折后,远折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒,可压迫或刺激腘动脉、腘静脉、胫神经和腓总神经。

(二)临床表现及诊断:

1、病史:有明显外伤史,伤后患肢剧烈疼痛。

2、体征:患肢大腿肿胀、缩短、畸形,髋膝不能活动;完全骨折可有骨擦音或骨擦感。

3、X线片可证实和明确骨折的部位和类型,以及移位情况,指导治疗。

(三)治疗:

1、非手术疗法 :对比较稳定的股骨干骨折,软组织条件差者,可采用非手术疗法。

(1)在成人,持续牵引8~10周。

(2)儿童采用手法复位、小夹板固定。较小的成角畸形及2cm以内的重叠是可以接受的

(3)3岁以下儿童则采用垂直悬吊皮肤牵引。

(4)产伤引起的新生儿股骨干骨折:可将伤肢用绷带固定于胸腹部,2周后拆除绷带,骨折即可愈合。

四、 胫骨平台骨折

(一)分型 根据暴力作用的大小、方向不同可分以下类型:

第 1 型 单纯胫骨外髁劈裂骨折。

第 2 型 外髁劈裂合并平台塌陷骨折。

第 3 型 单纯平台中央塌陷骨折。

第 4 型 内侧平台骨折。

第 5 型 胫骨内外髁骨折。

第 6 型 胫骨平台骨折同时有胫骨干骺端或胫骨干骨折。

(二)治疗

1� 单纯劈裂骨折无明显移位,则采用下肢石膏托固定 4 ~ 6 周。 移位明显者,应切开复位内固定。

2� 伴有平台塌陷的劈裂骨折,应切开复位,同时植骨,内固定。

3� 胫骨髁中央的塌陷骨折,塌陷小于 1cm 者,只需下肢石膏固定 4 ~ 6 周。 超过 1cm 或有膝关节不稳定者,应手术切开复位,植骨,内固定或外固定。

4� 无移位的胫骨内侧平台骨折只需石膏固定 4 ~ 6 周。 伴有骨折塌陷者及合并交叉韧带损伤者,应切开复位,植骨,内固定或外固定。

5� 第 5 型骨折为不稳定骨折,应切开复位内固定。

6� 第 6 型骨折为不稳定骨折,应切开复位内固定。

一句话:切开复位内固定。

创伤性关节炎

胫骨平台骨折的关节面塌陷超过2毫米,侧向移位超过5毫米;合并有膝关节韧带损伤及有膝内翻或膝外翻超过5°时应采取手术治疗。

五、胫腓骨骨折

1、好发部位:胫骨干横切面呈三棱形,在中、下1/3交界处,变成四边形。在三棱形和四边形交界处是骨折的好发部位。

2、骨折类型:由于整个胫骨均位于皮下,骨折端容易穿破皮肤,成为开放性骨折

第四节、脊柱和骨盆骨折

一、脊柱骨折

(一)临床表现与诊断

1、有严重外伤病史:高空坠落,重物撞击

腰背部,塌方事件被泥土、矿石掩埋等。

2、胸腰椎损伤后,主要症状为局部疼痛,站立及翻身困难。腹膜后血肿刺激如何判断韧带粘连了腹腔神经节,使肠蠕动减慢,常出现腹痛、腹胀甚至出现

肠麻痹症状。颈椎损伤时,有头、颈痛,不能活

动,伤员常用两手扶住头部。

3、检查脊柱时暴露面应足够,必须用手指从上至下逐个按压棘突,如发现位于中线部位的局部肿胀和明显的局部压痛,提示后柱已有损伤

4、合并脊髓或者马尾神经损伤有运动或感觉障碍。

5、 多发伤病例往往合并有颅脑、胸、腹脏器的损伤。要先处理紧急情况,抢救生命。

(二)影像学检查【助理不要求】

首选X线,凡有中柱损伤或者出现神经症状需要做CT检查。疑有脊髓损伤还应行MRI。

(三)治疗

1、有严重多发伤,优先抢救生命。

2、有骨折脱位应尽快复位固定。

3、有脊髓压迫者,尽早手术接触压迫。

4、防治并发症

手术指证:

1、颈、胸、腰椎骨折脱位有关节突交锁。

2、影像学检查有骨折碎片进入椎管压迫脊髓

3、截瘫平面不断上升

4、非手术治疗效果不佳。

二、脊髓损伤【助理不要求】

(一)分类:按脊髓损伤的部位和程度,可分为:

1、脊髓震荡:与脑震荡相似,脊髓震荡是最轻微的脊髓损伤。脊髓遭受强烈震荡后立即发生弛缓性瘫痪,损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失。因在组织形态学上并无病理变化发生,只是暂时性功能抑制,在数分钟或数小时内可完全恢复。

2、脊髓挫伤与出血:为脊髓的实质性破坏。脊髓挫伤的程度有很大的差别,轻的为少量的水肿和点状出血,重者则有成片挫伤、出血,可有脊髓软化及瘢痕的形成;因此预后极不相同。

3、脊髓断裂:脊髓的连续性中断,可为完全性或不完全性,不完全性常伴有挫伤,又称挫裂伤。脊髓断裂后恢复无望,预后恶劣。

4、脊髓受压:骨折移位,碎骨片与破碎的椎间盘挤入椎管内可以直接压迫脊髓,而皱褶的黄韧带与急速形成的血肿亦可以压迫脊髓,使脊髓产生一系列脊髓损伤的病理变化。及时去除压迫物后脊髓的功能可望部分或全部恢复;如果压迫时间过久,脊髓因血液循环障碍而发生软化、萎缩或瘢痕形成,则瘫痪难以恢复。

5、马尾神经损伤:第2腰椎以下骨折脱位可产生马尾神经损伤,表现为受伤平面以下出现弛缓性瘫痪。马尾神经完全断裂者少见。

此外,各种较重的脊髓损伤后均可立即发生损伤平面以下弛缓性瘫痪,这是失去高级中枢控制的一种病理生理现象,称之为脊髓休克。2~4周后这一现象可根据脊髓实质性损害程度的不同而发生损伤平面以下不同程度的痉挛性瘫痪。因此,脊髓休克与脊髓震荡是两个完全不同的概念。

(二)临床表现和诊断:

1、脊髓损伤 在脊髓休克期间表现为受伤平面以下出现弛缓性瘫痪,运动、反射及括约肌功能丧失,有感觉丧失平面及大小便不能控制。2-4周后逐渐演变成痉挛性瘫痪,表现为肌张力增高,腱反射亢进,并出现病理性锥体束征。胸段脊髓损伤表现为截瘫,颈段脊髓损伤则表现为四肢瘫。

2、脊髓圆锥损伤:会阴部皮肤感觉缺失,大小便不能控制和性功能障碍,两下肢的感觉和运动仍保留正常。

3、马尾神经损伤:损伤平面以下迟缓瘫,有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失,肌张力降低,腱反射消失,没有病理性锥体束征。

4、截瘫指数

0代表完全正常或接近正常

1代表功能部分丧失

2代表功能完全丧失

(三)并发症(新加)

1、呼吸衰竭与呼吸道感染

2、泌尿生殖道感染和结石

3、压疮

4、体温失调

(四)治疗

1、合适的固定,防止因损伤部位的移位而产生脊髓的再损伤。

2、减轻脊髓水肿和继发性损害。

(1) ********* 。

(2)甘露醇。

(3)甲泼尼龙冲击疗法,适用于受伤后8小时以内者

(4)高压氧治疗。一般伤后4-6小时内应用也可收到良好的效果。

3、手术治疗

手术只能解除对脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性,目前还无法使损伤的脊髓恢复功能。其手术指征为:

(1)颈、胸、腰椎骨折脱位有关节突交锁;

(2)X线片显示有骨折碎片进入椎管内压迫脊髓;

(3)截瘫平面不断上升;

(4)手法复位不满意,腰穿显示脑脊液有梗阻。

三、骨盆骨折

(一)临床表现

1、强大外伤史。如车祸、坠落等

2、严重多发伤。如休克

3、主要体征:

骨盆分离和挤压试验阳性肢体长度不对称

会阴部瘀斑是耻骨骨折和坐骨骨折特有体征

(二)诊断【助理不要求】

1.有强大暴力外伤史。

2.血压低或休克。

3.有典型体征。

4.X线、CT的检查,可以明确诊断。

5.血尿考虑有尿道、膀胱或肾的损伤。

6.腹腔穿刺吸出不凝血液可考虑有内脏损伤。

(三)常见并发症

1、腹膜后血肿 如为腹膜后主要大动、静脉断裂,病人可以迅速致死。

2、腹腔内脏损伤 分实质性脏器损伤与空腔脏器损伤。实质脏器损伤为肝、肾与脾破裂,表现为腹痛与失血性休克;空腔脏器损伤指充气的肠曲在暴力与脊柱的夹击下可以爆破穿孔或断裂,表现为急性弥漫性腹膜炎。

3、膀胱或后尿道损伤 尿道的损伤远比膀胱损伤多见,坐骨支骨折容易并发后尿道损伤。

4、直肠损伤

5、神经损伤

第五节、关节脱位和损伤

一、肩关节脱位

(一)临床表现及诊断

1、病史:有上肢外展外旋或后伸手着地受伤历史。

2、症状:肩部疼痛、肿胀、肩关节活动障碍,3、特殊姿势:患者有以健手托住患侧前臂、头向患侧倾斜。

4、特有体征:Dugas征(+):将患侧肘部紧贴胸壁时,手掌搭不到健侧肩部,或手掌搭在健侧肩部时,肘部无法贴近胸壁;

5、X线:可确定肩关节脱位的类型、移位方向及有无撕脱骨折。

(二)治疗

1、手法复位 局部浸润麻醉,用Hippocrates法复位

2、固定方法 外固定3周

3、康复治疗

二、桡骨头半脱位

儿童好发,不用麻醉,不用固定!

(一)好发年龄:5岁以下的儿童。

(二)发病机制:

由于5岁以下儿童桡骨头发育尚不完全,环状韧带薄弱,当腕手被向上提拉、旋转时,肘关节囊内负压增加,使薄弱的环状韧带或部分关节囊嵌入肱骨小头与桡骨头之间,取消牵拉力以后,桡骨头不能回到正常解剖位置,而是向桡侧移位,形成桡骨头半脱位。

(三)临床表现和诊断

1、病史:儿童,腕、手有被向上的牵位受伤历史。

2、症状:患儿感肘部疼痛,活动受限,前臂处于半屈位及旋前位。

3、检查:肘部外侧有压痛。

4、X线摄片:常不能发现桡骨头有脱位改变。

(四)治疗

不用麻醉即可进行手法复位。术者一手握住小儿腕部,另一手托住肘部,以拇指压在桡骨头部位,肘关节屈曲至90°,作轻柔的前臂旋后、旋前活动,反复数次,并用拇指轻轻推压桡骨头即可复位。

三、髋关节脱位

(一)分类及临床表现

1、分类【助理不要求】:按脱位后的方向可分为前、后和中心脱位,以后脱位最为常见

2、临床表现:

(1)后脱位——最多见,占85%~90%。

1)明显外伤史,通常暴力很大。例如车祸或高

处坠落

2)有明显的疼痛,髋关节不能主动活动。

3)患肢缩短,髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。

4)可以在臀部摸到脱出的股骨头,大转子上移

明显。

5)部分有坐骨神经损伤表现,大都为挫伤,2~3个月后自行恢复。

6)影像学检查:X线或CT。

(二)治疗

1、复位——必须在全身麻醉或椎管内麻醉下行手法复位。

复位宜早,最初24~48小时是复位的黄金时期,应尽可能在24小时内复位完毕。最常用的复位方法:Allis法

具体步骤(了解,略):病人仰卧于地上,一助手蹲下用双手按住髂嵴以固定骨盆。术者面对病人站立,先使髋关节及膝关节各屈曲至90°,然后以双手握住患者的腘窝作持续的牵引,也可以前臂的上段套住腘窝作牵引,待肌松弛后,略作外旋,便可以使股骨头还纳至髋臼内。可以感到明显的弹跳与响声,提示复位成功。复位后畸形消失,髋关节活动亦恢复。

2、固定、功能锻炼

复位后用绷带将双踝暂时捆在一起,于髋关节伸直位下将病人搬运至床上,患肢作皮肤牵引或穿丁字鞋2~3周,不必作石膏固定。卧床期间作股四头肌收缩动作。2~3周后开始活动关节。4周后扶双拐下地活动。3个月后可完全承重。

四、 膝关节韧带损伤

(一)临床表现 都有外伤病史。 以青少年多见,男性多于女性;以运动员最为多见。 受伤时有时可听到韧带断裂的响声,很快便因剧烈疼痛而不能再继续运动或工作。 膝关节处出现肿胀、压痛与积液(血),膝部肌痉挛,患者不敢活动膝部,膝关节处于强迫体位,或伸直,或屈曲。 膝关节侧副韧带的断裂处有明显的压痛点,有时还会摸到蜷缩的韧带断端。

1� 侧方应力试验 提示有侧副韧带扭伤或断裂。

在膝关节完全伸直位与屈曲20°~30°位置下,作被动膝内翻与膝外翻,并与对侧比较。如有疼痛,或内翻外翻角度超出正常范围并有弹跳感——侧副韧带扭伤或断裂。

2� 抽屉试验 前、后交叉韧带

3� 轴移试验 本试验用来检查前交叉韧带断裂。

第六节 手外伤及断肢再植

一、手外伤

(一)现场急救 目的是止血,减少创口进一步污染,防止加重组织损伤和迅速转运。急救处理包括止血、创口包扎和局部固定。

1、止血

A.正确止血法:局部加压包扎,是手部创伤最简便而有效的止血方法,即使尺、桡动脉损伤,加压包扎一般也能达到止血目的。

B.止血带止血:大血管损伤时才采用该法。每小时松开1-2分钟

C.错误止血法:腕部压迫或橡皮管捆扎止血,阻断了手部静脉回流,不能完全阻断动脉血流,出血会更严重。另,缚于上臂的橡皮管止血带易引起桡神经损伤,不宜采用。

2、创口包扎。

3、局部固定。

(二)治疗原则

1、早期彻底清创

一般应争取在伤后6~8小时内进行,时间较长的创口应根据污染程度而定。

清创时要按着从浅层到深层的顺序进行。

创缘皮肤不宜切除过多,特别是手掌及手指,避免缝合时张力过大。

深部组织应既保证清创彻底,又尽可能保留肌腱、神经、血管等重要组织。

2、正确处理深部组织损伤

创口污染严重,组织损伤广泛,伤后时间超过12小时,或者缺乏必要的条件,可仅作清创后闭合创口,待创口愈合后,再行二期修复。但骨折和脱位在任何情况下,均必须立即复位固定。

血管必须及时修复,神经、肌腱可以做二期修复。

Allen试验,检查手部的血液供应,桡动脉与尺动脉之间的吻合情况。

①术者用双手同时按压桡动脉和尺动脉;

②嘱患者反复用力握拳和张开手指5~7次至手掌变白;

③松开对尺动脉的压迫,继续保持压迫桡动脉,观察手掌颜色变化。

若手掌颜色15s之内迅速变红或恢复正常,即Allen试验阳性,表明尺动脉和桡动脉间存在良好的侧支循环,可以行动脉穿刺;

二、断肢(指)再植

(一)分类:

1、完全性断肢:外伤所致肢体断离,没有任何组织相连,或虽有残存的损伤组织相连但在清创时必须切除;

2、不完全性断肢:肢体骨折或脱位伴2/3以上软组织断离、主要血管断裂,不修复血管远端肢体将发生坏死。

(二)急救处理

1、完全性断肢 创面用无菌敷料压迫包扎,若有大出血,需要用止血带止血。

2、不完全性断肢用夹板固定,送医院

3、保存断肢,近距离可用无菌敷料包扎直接送医院,远距离用干燥冷藏法保存。

干燥冷藏法保存,即将断肢用无菌或清洁敷料包好,放入塑料袋中再放在加盖的容器内,外周加冰块保存。但不能让断肢与冰块直接接触,以防冻伤,也不能用任何液体浸泡。

4、到达医院后,立即检查断肢,用无菌敷料包好,放在无菌盘上,置入4℃冰箱内,

5、若为多个手指,应分别予以标记,按手术程序逐个取出,以缩短热缺血时间。但不能放入冷冻层内,以免冻坏肢体。

第七节 周围神经损伤

一、上肢神经损伤

(一)正中神经损伤——“猿手”——鱼际肌萎缩引起:

正中神经在肘上无分支,其损伤可分为高位损伤(肘上)和低位损伤(腕部)。

1、腕部损伤——分支损伤:拇指对掌功能障碍和手的桡侧半感觉障碍,特别是示、中指远节感觉消失。

2、肘上损伤——主干损伤:上述表现+拇指和示、中指屈曲功能障碍。

(二)尺神经损伤——“爪形手”、Froment征。

1、 腕部损伤:主要表现为骨间肌、蚓状肌、拇收肌麻痹所致环、小指爪形手畸形及手指内收、外展障碍和Froment征见以及手部尺侧半和尺侧一个半手指感觉障碍,特别是小指感觉消失。

2、肘上损伤:上述表现+环、小指末节屈曲功能障碍。

补充:关于Froment征——示指用力与拇指对指时,呈现示指近侧指间关节明显屈曲、远侧指间关节过伸及拇指掌指关节过伸、指间关节屈曲。

(三)桡神经损伤——垂腕。

桡神经在肱骨中、下1/3交界处紧贴肱骨,该处骨折所致的桡神经损伤最为常见,主要表现为伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障碍及手背桡侧和桡侧3个半手指背面皮肤,主要是手背虎口处皮肤麻木区。典型的畸形是垂腕。

如为桡骨小头脱位或前臂背侧近端所致骨间背侧神经损伤,则桡侧腕长伸肌功能完好,伸腕功能基本正常,仅有伸拇、伸指障碍,而无手部感觉障碍。

二、下肢神经损伤

1、坐骨神经损伤——足下垂、跨越步态:

损伤后表现依损伤平面而定。髋关节后脱位、臀部刀伤、臀肌挛缩手术伤以及臀部肌注药物均可致其高位损伤,引起股后部肌肉及小腿和足部所有肌肉全部瘫痪,导致膝关节不能屈、踝关节与足趾运动功能完全丧失,呈足下垂。小腿后外侧和足部感觉丧失,足部出现神经营养性改变。由于股四头肌健全,膝关节呈伸直状态,行走时呈跨越步态。如在股后中、下部损伤,则膝关节屈曲功能保存。

2、腓总神经损伤——“马蹄内翻下垂足”:

腓总神经易在腘部及腓骨小头处损伤,导致小腿前外侧伸肌麻痹,出现足背屈、外翻功能障碍,呈内翻下垂畸形,以及伸踇、伸趾功能丧失,呈屈曲状态,和小腿前外侧和足背前、内侧感觉障碍。

总结:

1、正中神经——“猿手”:

2、尺神经——“爪形手”、Froment征。

3、桡神经——垂腕

4、坐骨神经——足下垂、跨越步态

5、胫神经——“钩状足”

6、腓总神经——“马蹄内翻下垂足”

5.某建筑工人,从高处坠落,腰背挫伤,双下肢弛缓性瘫痪,来院急诊。检查见腰部不能活动,双侧腹股沟以下感觉、运动及反射消失。X线显示胸12椎体压缩性骨折。入院后2小时其双下肢功能逐渐恢复。该患者的脊髓伤可能是

A.脊髓震荡

B.脊髓出血

C.脊髓水肿

D.脊髓受压

E.马尾损伤

6.男,25岁,工地高空坠落受伤,出现血压下降。腹胀,腹痛。查体见髂骨挤压分离试验阳性,双下肢不等长,会阴部瘀斑。首先考虑的诊断是

A.股骨颈骨折

B.股骨干骨折

C.髋关节脱位

D.骨盆骨折

E.脊柱骨折

1.髋关节后脱位的典型畸形是髓关节

A.屈曲、内收、内旋

B.屈曲、内收、外旋

C.屈曲、外展、内旋

D.屈曲、外展、外旋

E.屈曲、外旋

5.3岁男童,母亲为其穿衣时牵拉左手臂,突然哭闹。左手不肯持物,其诊断首先应考虑为

A.左尺骨鹰嘴骨折

B.左腕骨骨折

C.左肩关节脱位

D.左肘关节脱位

E.左桡骨头半脱位

第 八 节 运动系统慢性疾病

一、粘连性肩关节囊炎(肩周炎)【助理不要求】

(一)临床表现及诊断

1、有自限性,一般在12~24个月左右可自愈,但60%不能恢复到正常功能水平。

2、发病率2%~5%,年龄40~70岁,女>男。

3、肩周痛以肩袖间隙区、肱二头肌长腱压痛为主。

4、肩各方向主动、被动活动均不同程度受限,以外旋、外展和内旋、后伸最重。严重时患肢不能梳头、洗面和扣腰带。夜间因翻身移动肩部而痛醒。

5、影像学检查:X线示局部结构正常,有不同程度骨质疏松

肩关节造影容量小于10ml(15-18)MRI显示关节囊增厚,厚度大于4mm有诊断意义。

(二)鉴别诊断

1、颈椎病:二者主要鉴别点是颈椎病时往往有前臂及手的根性疼痛,且有神经定位体

征。此外,头颈部体征多于肩周炎。

2、肩部肿瘤:较少见,但后果严重,中老年的疼痛进行性加重者,应注意摄X线片进行鉴别。

(三)治疗:缓解疼痛,恢复功能。

1、早期给予理疗、针灸、适度的推拿按摩,可改善症状。

2、痛点局限时,可局部注射醋酸 ********* 龙或得宝松,能明显缓解疼痛——封闭。

3、疼痛持续、夜间难以入睡时,可短期服用非甾体抗炎药,并加以适量口服肌松弛剂。

4、每日进行肩关节的主动活动,活动以不引起剧痛为限

5、对症状持续且重者,以上治疗无效时,在麻醉下采用手法或关节镜松解粘连,然后再注入类固醇或透明质酸钠,可取得满意疗效。

6、肩外因素所致粘连性肩关节囊炎除局部治疗外,还需对原发病进行治疗。

二、肱骨外上髁炎 【助理不要求】

因早年发现网球运动员易发生此种损伤,俗称“网球肘”。

(一)临床表现及诊断:

1、症状:患者逐渐出现肘关节外侧痛,在用力握拳、伸腕时加重以致不能持物。严重者扭毛巾、扫地等细小的生活动作均感困难。

2、体征:仅在肱骨外上髁、桡骨头及二者之间有局限性、极敏锐的压痛。皮肤无炎症,肘关节活动不受影响。

3、特殊试验:伸肌腱牵拉试验(Mills征)——伸肘,握拳,屈腕,然后前臂旋前,此时肘外侧出现疼痛为阳性。

上课眯一会

(二)治疗

限制用力握拳伸腕动作最关键!避免反手接球。首选治疗——封闭。

1、限制腕关节的活动,尤其是限制用力握拳伸腕动作是治疗和预防复发的基本原则。

2、封闭治疗,压痛点注射醋酸 ********* 龙或得宝松1ml和2%利多卡因1~2ml的混合液,能取得极佳的近期效果。

3、对不能间断训练的运动员,应适当减少运动量,并避免反手击球,同时在桡骨头下方伸肌上捆扎弹性保护带,以减少腱起点处的牵张应力。

4、非手术治疗对绝大多数患者有效,故少有需手术治疗者。若用手术 伸肌总腱起点剥离松解术

三、狭窄性腱鞘炎

(一)临床表现

症状:起病缓慢。初时,晨起患指发僵、疼痛,缓慢活动后即消失。随病程延长逐渐出现弹响伴明显

疼痛,严重者患指屈曲,不敢活动。中、环指最多,示、拇指次之,小指最少。患者述痛常在近侧指间关

节,而不在掌指关节。

体检:远侧掌横纹处扪及黄豆大小的痛性结节,屈伸患指该结节随屈肌腱上、下移动,或出现弹拨现象.

四、成人股骨头缺血性坏死

(一)病因【助理不要求】

1、股骨颈骨折

2、无骨折的髋关节损伤

3、减压病

4、长期应用激素

5、酒精中毒

(二)临床表现及诊断

1、临床表现

早期可以没有临床表现,开始出现的症状为髋关节或膝关节疼痛。可有跛行。

体检早期无发现。随着病情发展可有肌肉压痛以及内收外展活动受限

2、影像学检查

X线分期——四期(记忆关键词:溶解——修复——塌陷——脱位)

1期(软骨下溶解期)——股骨头外形完整,关节间隙正常,但在股骨头持重区关节软骨下骨质中,可见1~2cm宽的弧形透明带,构成“新月征”——在诊断中有重要价值。

2期(股骨头修复期)——股骨头外形完整,关节间隙正常,但在股骨头持重区软骨下骨质密度增高,周围可见点状、斑片状密度减低区,周围常见一密度增高的硬化带。

3期(股骨头塌陷期)——股骨头持重区的软骨下骨质呈不同程度的变平、碎裂、塌陷,股骨头失去了圆而光滑的外形,软骨下骨质密度增高。

4期(股骨头脱位期)——股骨头持重区(内上方)严重塌陷,股骨头变扁平。股骨头外上方成为一较高的残存突起,股骨头向外上方移位,关节间隙可以变窄。

CT:早期发现微小病灶

MRI:最早可以发现有确定性意义的骨坏死信号在12-48小时

动脉造影:为确诊提供血液供应依据

核素扫描:对于早期诊断有很大价值

早期诊断提倡用MRI

(三)治疗【助理不要求】

1、非手术疗法 适用于1期以前。

如单侧受累,严格避免持重,用助走器

如双侧受累,应卧床或坐轮椅。定期复查X线

2、手术疗法

(1)股骨头钻孔及植骨术:坏死早期,外形完整。

(2)髋关节融合术:慎用。单侧、晚期、体力劳动者以及不愿行置换术的。

(3)人工关节置换术:晚期。

五、颈椎病

(一)分型及临床表现

1、神经根型——发病率最高 50-60%

(1)一开始颈肩痛,短期内加重,向上肢放射

皮肤有麻木、过敏等感觉异常,手指不灵活

(2)头喜向患侧偏,肩部上耸。上肢牵拉试验(+)、压头试验(+)

(3)X线显示前凸消失,椎间隙变窄。CT或MRI显示椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄,脊神经受压。

2、脊髓型:颈痛不明显,而是四肢乏力,行走、持物不稳为早期症状。自下而上的硬瘫。

3、交感神经型:交感神经兴奋和抑制症状

4、椎动脉型:眩晕、头痛、视觉障碍,猝倒

(二)诊断

中年以上患者,根据病史、体检,特别是神经系统检查,以及X线摄片(正位、侧位、斜位、过伸及过屈位)一般能作出诊断,必要时可辅助以脊髓造影、椎动脉造影、CT、MRI及核医学等特殊检查。

(三)治疗

1、非手术治疗

(1)颌枕带牵引:脊髓型之外各型

(2)颈托和围领

(3)推拿按摩

(4)理疗

(5)自如何判断韧带粘连我保健

(6)非甾体抗炎药

2、手术治疗 :失败、反复发作、脊髓型

方法:前路、前外侧、后路

前路及前外侧:适合于切除突出的椎间盘

后路手术:切除椎板或者椎板成型。以及后方脊髓融合术

六、腰椎间盘突出症

(一)临床表现

好发20-50岁。男性多 L4-L5

1、腰痛:最先出现

2、坐骨神经痛:下腰部——臀部——大腿后方 ——小腿外侧——足 。咳嗽时加剧。

3、马尾神经受压:大小便障碍、鞍区感觉异常

4、腰椎侧凸

5、压痛及骶棘肌痉挛

6、腰部活动受限

7、直腿抬高试验阳性

8、神经系统表现

Lasegue试验

检查

1、X线 脊柱侧凸,椎体边缘增生和椎间隙变窄

2、CT和MRI 确诊

3、B超 无创

(二)诊断:

根据病史、症状、体征及X线平片上相应神经节段有椎间盘退行性表现,即可做出初步诊断。如仅有CT、MRI表现而无临床表现,不应诊断本病。

(三)鉴别诊断:

1.以腰痛为主的疾病:腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤、第3腰椎横突综合征、椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症、腰椎结核或肿瘤。

2.以腰痛伴坐骨神经痛为主的疾病:腰椎管狭窄症、神经根或马尾肿瘤。

3.以坐骨神经痛为主的疾病:梨状肌综合征、盆腔疾病。

定位诊断

节段 神经感觉障碍运动障碍 反射消失

L3-L4L4 小腿内侧 膝反射

L4-L5L5 小腿外侧拇长伸肌 -

L5-S1 S1足外侧 小腿三头肌 踝反射

(四)治疗

1、非手术治疗

(1)适用征:

1)年轻、初次发作或者病程短

2)休息后症状可自行缓解

3)X线显示无椎管狭窄

(2)非手术治疗方法

1)绝对卧床休息

2)持续牵引

3)理疗推拿

4)激素硬膜外注射

5)髓核化学溶解法

2、经皮髓核切吸术:适用于轻度突出

3、手术疗法:适用于已经确诊并且非手术失败的或者有马尾神经受压者。髓核摘除术

第九节:非化脓性关节炎

一、临床表现

(一)症状

1、疼痛——“休息痛”——主要症状,导致功能障碍的主要原因。特点为隐匿发作、持续钝痛,多发生于活动以后,休息可以缓解

2、晨僵和黏着感-----注意与类风关的不同在于持续的时间!

晨僵提示滑膜炎的存在。但和类风湿关节炎不同,时间比较短暂,一般不超过30分钟。

3、其他症状:关节挛曲、不稳定、休息痛、负重时疼痛加重。

(二)体征

1、关节肿胀

因局部骨性肥大或渗出性滑膜炎引起,可伴局部温度增高、积液和滑膜肥厚,严重者可见关节畸形、半脱位等。关节肿胀,有积液时膝关节可出现浮髌试验阳性;

2、压痛和被动痛

3、关节活动弹响(骨摩擦音)

4、活动受限

由于骨赘、软骨丧失、关节周围肌肉痉挛以及关节破坏所致。严重者出现关节畸形,如膝内翻。手指远侧指间关节侧方增粗,形成Heberden结节。

检查:

X线检查:关节间隙不同程度变窄,关节边缘有骨赘形成。

晚期骨端变形,关节表面不平整,边缘骨质增生明显,软骨下骨有硬化和囊腔形成,伴滑膜炎时髌下脂肪垫模糊或消失。

二、诊断与鉴别诊断

中老年男性多见。好发部位为活动多和负重多的关节。主要症状是关节疼痛。早期关节外形和活动无异常,晚期关节可肿胀、积液和畸形,关节压痛,僵硬,活动受限,活动时有磨擦感。手指远端指间关节侧方增粗,形成Heberden 结节。偶有关节畸形,如膝内翻、膝外翻及拇外翻等。第一腕掌关节因骨质增生可出现“方形手”。

X线摄片可显示关节间隙狭窄,关节面凹凸不平,软骨不硬化,软骨下骨质疏松、囊性变,关节边缘唇样骨质增生,关节腔内可见游离体、关节畸形和半脱位改变。

外周关节的OA要和类风湿关节炎、银屑病关节炎鉴别。髋关节OA要与髋关节结核、骨股头无菌性坏死鉴别。中轴关节OA应与脊柱关节病,椎间盘突出鉴别。

骨关节炎类风湿性关节炎

远大关节近小关节

晨僵<30min晨僵>1h

英文结节 类风湿结节

Heberden 结节

Bouchard 结节

三、治疗

骨关节炎发生后,随着年龄的增长,其运动系统改变不可逆转。治疗目的是缓解或解除症状,延缓关节退变,最大限度地保持和恢复患者的日常生活。

1、非药物治疗:功能锻炼,配合局部物理疗法

2、药物疗法:

1)活血化瘀

2)非甾体消炎药

3)关节内注射透明质酸钠,可起到润滑关节,保护关节软骨和缓解疼痛的作用。

4)关节内注射皮质激素类药物,虽然可在短期内缓解症状,但对软骨的损害却随注射次数增加而加重,故一般情况下不作常规使用。

3、手术疗法:

早中期:保守治疗无效可行关节清理术;

出现畸形和持续性疼痛,可行截骨矫形,

以减轻症状;

晚期人工关节置换术。

第十节、骨和关节感染

一、化脓性骨髓炎【助理不要求】

(一)病因

常见细菌为金黄色葡萄球菌、乙型链球菌。

(二)感染途径

1、血行播散

2、创伤后骨髓炎

3、邻近组织直接蔓延

二、急性血源性骨髓炎

(一)临床表现

儿童多见,以胫骨上段和股骨下段最多见(膝关节上下),其次为肱骨与髂骨。

1、起病:急骤。有寒战,继而高热至39℃以上,有明显的毒血症症状。重者有昏迷与感染性休克。早期只有患区剧痛,肢体半屈曲状,周围肌痉挛,因疼痛抗拒作主动与被动运动。

2、进展:数天后局部出现水肿,压痛更为明显,说明该处已形成骨膜下脓肿。脓肿穿破后成为软组织深部脓肿,此时疼痛反可减轻,但局部红、肿、热、压痛都更为明显。如果病灶邻近关节,可有反应性关节积液。脓液沿着髓腔播散,则疼痛与肿胀范围更为严重,整个骨干都存在着骨破坏后,有发生病理性骨折的可能。

3、转归:急性自然病程可以维持3~4个星期。脓肿穿破后形成窦道,病变转入慢性阶段。

(二)早期诊断

1、急骤的高热和毒血症表现

2、病变区疼痛剧烈而抗拒做主动或被动动作

3、局部皮温高,有局部压痛。肿胀不明显

4、白细胞计数升高。中性粒细胞升高为主

5、分层穿刺,涂片中发现细菌。

检查

X线 对于早期诊断无意义。14天内无发现

CT 可发现骨膜下脓肿,对于小脓肿难以显示

核素骨显像 早期间接诊断

MRI 有早期诊断价值

(三)鉴别诊断

本病需与蜂窝织炎、深部脓肿、风湿病、化脓性关节炎,骨肉瘤、尤文肉瘤等鉴别 。

(四)治疗

1、抗生素治疗

对疑有骨髓炎的病例应立即开始足量抗生素治疗,在发病5天内使用。由于致病菌大都为溶血性金黄色葡萄球菌,要联合应用抗生素,选用的抗生素一种针对革兰阳性球菌,而另一种则为广谱抗生素,待检出致病菌后再予以调整。由于耐药菌株日渐增多,因此选择合适时期进行手术很有必要。

急性骨髓炎经抗生素治疗后会出现四种结果:

(1)X线改变出现前,全身及局部症状消失,最好。

(2)X线改变出现后,全身及局部症状消失,说明脓肿被控制。连续使用3-6周。

(3)全身症状消退,局部症状加剧,说明抗生素不能消灭脓肿,需要引流。

(4)全身和局部症状都不消退,说明耐药或骨脓肿形成或迁徙性脓肿,需要手术。

2、手术治疗

(1)手术的目的:

①引流脓液,减少毒血症症状;②阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。

(2)手术的时机:

手术治疗宜早,最好在抗生素治疗后48--72小时仍不能控制局部症状时进行手术。

(3)手术的方法:有钻孔引流和开窗减压两种。

在干骺端压痛最明显处作纵形切口,切开骨膜,引流脓液。如没有脓液,可在干骺端进行钻孔后开窗引流骨髓内脓液。对于伤口的处理,可作闭式灌洗引流或单纯闭式引流。引流管一般留置3周,或体温下降,引流液连续三次培养阴性,即可拔除引流管;或伤口不作缝合,填充碘仿纱条,5~10天后再作延迟缝合。

3、全身辅助治疗:包括降温、补液、补充热量。贫血时可间断补给少量新鲜血液,以增加病人抵抗力。

4、局部辅助治疗:对患肢作皮肤牵引或石膏固定,可有止痛、防止关节痉挛畸形和防治病理性骨折的作用。

三、慢性骨髓炎

(一)慢性骨髓炎的形成原因:

①继发性:急性感染未能及时治疗或未能彻底控制;

②原发性:低毒性细菌感染,发病即表现为慢性骨髓炎。

(二)临床表现及诊断:

1)病史:急性骨髓炎。

2)肢体:增粗变形。

3)关节:挛缩。

4)皮肤:菲薄色泽暗、有多处瘢痕、稍有破损

即引起经久不愈的溃疡。

5)有经窦道排出过死骨,诊断更易。

6)X线片有意义!可以证实有无死骨,了解形

状、数量、大小和部位,以及附近包壳生长情况。

具体放射学变化:

早期阶段有虫蛀状骨破坏与骨质稀疏,并逐渐出现硬化区。

骨膜掀起并有新生骨形成,骨膜反应为层状,部分呈三角状,状如骨肿瘤。

新生骨逐渐变厚和致密。在X线片上死骨表现为完全孤立的骨片,没有骨小梁结构,浓白致密,边缘不规则,周围有空隙。

(三)治疗:以手术治疗为主,原则是彻底清除死骨、肉芽组织和消灭死腔,称为病灶清除术

1、手术指征:有死骨形成,有死腔及窦道流脓者均应手术治疗。治疗原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔,称为病灶清除术。

2、手术禁忌证:

(1)急性发作时不宜作病灶清除术,应以抗生素治疗为主,积脓时切开引流。

(2)大块死骨形成而包壳尚未充分生成者,过早取掉大块死骨会造成长段骨缺损,该类病例不宜手术取出死骨,须待包壳生成后再手术。

四、化脓性关节炎【助理不要求】

(一)病因

金黄色葡萄球菌

途径:

1、血源性传播

2、邻近关节直接蔓延

3、开放性关节损伤发生感染

4、医源性

(二)临床表现

1、起病:一般都有外伤诱发病史。起病急骤,有寒战高热等症状,体温可达39℃以上,甚至出现谵妄与昏迷,小儿惊厥多见。

2、进展:病变关节迅速出现疼痛与功能障碍,浅表的关节,如膝关节,局部红、肿、热、痛明显,关节常处于半屈曲位,以减少疼痛;深部的关节,如髋关节,因有厚实的肌肉,局部红、肿、热都不明显,关节往往处于屈曲、外旋、外展位。患者因剧痛拒作任何检查。关节腔内积液在膝部最为明显,可见髌上囊明显隆起,浮髌试验可为阳性。

3、转归:因为关节囊坚厚结实,脓液难以穿透,一旦穿透至软组织内,则蜂窝织炎表现严重,深部脓肿穿破皮肤后会成为瘘管,此时全身与局部的炎症表现都会迅速缓解,病变转入慢性阶段

(三)诊断:

化脓性关节炎根据全身与局部症状和体征,一般不难诊断。X线表现出现较迟,不能作为诊断依据。根据穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值,应作细胞计数、分类、涂片染色找病菌。化脓性关节炎通常需与急性化脓性骨髓炎、关节结核、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎、痛风等作鉴别诊断。

(四)治疗:(了解)

1、早期足量全身性使用抗生素,同急性血源性骨髓炎。

2、关节腔内注射抗生素。

3、经关节镜灌洗在关节镜直视下反复冲洗关节腔,清除脓性渗液、脓苔与组织碎屑,灌洗清楚后在关节腔内留置敏感的抗生素。

4、关节腔持续性灌洗:适用于表浅的大关节,如膝关节。

5、关节切开引流:适用于较深的大关节,穿刺插管难以成功的部位,如髋关节。注意:关节切开后以凡士林油布或碘仿纱条填塞引流往往引流不畅而成瘘管,不宜采用。

6、为防止关节内粘连尽可能保留关节功能可作持续性关节被动活动。

A椎动脉型颈椎病 B脊髓型颈椎病 C交感神经型颈椎病

D神经根型颈椎病 E复合型颈椎病

25.手指麻木伴上肢放射痛,压头试验阳性,最可能的颈椎病类型是

26.手足无力、括约肌功能障碍、脚踩棉花感,最可能的颈椎病类型是

五、骨与关节结核

(一)病因

好发儿童和青少年,最好发地位脊柱,其次是膝关节、髋关节、肘关节。

(二)临床表现

1、低热、乏力、盗汗、消瘦等

2、大多为单发,青少年患者往往有外伤史

3、病变部位疼痛,小儿夜啼

4、浅表关节有肿胀和压痛,经常处于半屈位缓解疼痛

5、全关节结核积聚大量积液,导致冷脓肿

6、冷脓肿破溃后引起混合型感染

7、冷脓肿压迫脊髓导致肢体瘫痪

8、病理性脱位和病理性骨折

9、后遗症

(三)辅助检查

金标准:脓肿或者关节液找抗酸杆菌

实验室检查:白细胞一般正常,血沉加快,CRP增高

病理检查:同样可以确诊

(四)影像学检查

X线:6-8周后有改变。对早期诊断无意义

CT:能发现寒性脓肿

MRI:早期诊断

关节镜和B超等

(五)治疗

1、一般治疗:休息、合理营养、纠正贫血等

2、抗结核治疗:早期、联合、适当、规则、全程。异烟肼+利福平+吡嗪酰胺或乙胺丁醇

治愈标准:

(1)全身情况好,体温正常,食欲良好

(2)局部症状消失,无疼痛,窦道消失

(3)3次血沉正常

(4)影像学表现脓肿缩小至消失,病灶边缘清楚。

(5)起床活动1年,仍保持上述4条。

3、局部治疗

(1)局部制动:石膏固定或者牵引

(2)局部注射

4、手术治疗

(1)脓肿切开引流

(2)病灶清除术

(3)关节融合术、截骨术、关节置换术等

六、脊柱结核

脊柱结核占全身关节结核的首位。在整个脊柱中,腰椎结核发生率最高。

(一)临床表现

1、低热、乏力、盗汗、消瘦等

2、疼痛,休息后减轻,劳累后加重

3、病变部位压痛叩击痛

4、活动受限和畸形 腰椎结核 拾物试验阳性

5、寒性脓肿

6、脊髓受压:脊柱结核最严重的并发症是截瘫。

(二)影像学检查【助理不要求】

1、X线:以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。包括:①椎体骨质破坏;②椎间隙变窄;③椎旁脓肿影。

2、CT:可以清晰地显示病灶部位,有无空洞和死骨形成。即使是小型的椎旁脓肿,在CT检查时也可发现。CT检查对腰大肌脓肿有独特的价值。

3、MRI:具有早期诊断价值,在炎性浸润阶段即可显示异常信号,但主要用于观察脊髓有无受压和变性。

寒性脓肿:

在颈椎椎前软组织影增宽,气管前移

在胸椎见到不对称软组织影增宽

在腰椎见到一侧腰大肌模糊或阴影增宽

(三)诊断与鉴别诊断

根据临床表现与影像学表现,典型病理诊断不难,但必

须与下列疾病做鉴别:

1、强直性脊柱炎:本病均有骶髂关节炎症,没有全身中毒症状,X 线检查看不到骨破坏和死骨,胸椎受累后会出现胸廓扩张障碍等临床表现可以帮助鉴别。

2、椎间盘退化症:年龄40岁左右特别是体力劳动者,常见于颈椎和腰椎,表现患处慢性疼痛或并有所属神经根放射性疼痛。X 线摄片椎间狭窄,患者体温和血沉正常。

3、腰椎间盘突出:多见于20~40岁男性,腰痛及坐骨神经痛,咳嗽时痛加重。检查可见腰侧弯,患侧直腿抬高试验阳性但是患者血沉和体温均正常。CT检查可发现突出的髓核。

4、脊柱肿瘤:多见于老年患者,疼痛逐渐加重,X线检查可见骨质破坏累及椎弓根,椎间隙高度正常,一般没有椎旁软组织块影。

5、脊柱化脓性炎症:发病前,患者多有皮肤疖肿或其他化脓灶,病多骤起,体温高,中毒症状明显,受累部疼痛明显,活动受限,局部软组织肿胀和压痛。X线摄片椎体可见骨质破坏,椎间变窄,常有死骨形成,多无脓肿形成,应行细菌和组织学检查确诊。

(四)治疗:

1、全身治疗,抗结核药物治疗。

2、局部固定。

3、手术:有三种类型:

①切开排脓。

②病灶清除术:术后抗结核药物治疗与局部

制动。

③矫形手术:纠正脊柱后凸畸形

七、髋关节结核

(一)临床表现

全身症状:起病缓慢,有低热、乏力、倦怠、食欲不振、消瘦及贫血。

局部:早期症状为疼痛。在小儿则表现为夜啼。儿童患者常诉膝部疼痛。随着疼痛的加剧,出现跛行。至后期,会在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿。破溃后成为慢性窦道。股骨头破坏明显时会形成病理性脱位,通常为后脱位。愈合后会遗留各种畸形,以髋关节屈曲内收内旋畸形、髋关节强直与下肢不等长最为常见。

1、4字试验

病人平卧于检查桌上,蜷其患肢,将外踝搁在健侧肢髌骨上方,检查者用手下压其患侧膝部,若患髋出现疼痛而使膝部不能接触桌面即为阳性。本试验受个体因素(年老或肥胖)的影响较大,故应进行两侧对比。

2、髋关节过伸试验——用来检查儿童早期髋关节结核。

患儿俯卧位。检查者一手按住骨盆,另一手握住踝部把下肢提起,直到骨盆开始从桌面升起为止。同样试验对侧髋关节,两侧对比,可以发现患侧髋关节在后伸时有抗拒感觉,因而后伸的范围不如正常侧大。正常侧可以有10度后伸。

3、托马斯(Thomas)征阳性用来检查髋关节有无屈曲畸形。方法:病人平卧于硬桌上,检查者将其健侧髋、膝关节完全屈曲,使膝部贴住或尽可能贴近前胸,此时腰椎前凸完全消失而腰背平贴于床面,若患髋存在屈曲畸形,即能一目了然,根据大腿与桌面所成之角度,断定屈曲畸形为多少

早期X线征象:进行性关节间隙变窄与边缘性骨破坏病灶。随着破坏的加剧,出现空洞和死骨;严重者股骨头部几乎消失。后期有病理性后脱位。经治疗后骨轮廓边缘转为清晰时提示病变趋于静止。

CT与MRI检查可获得早期诊断。能清楚显示髋关节内积液多少,能揭示普通X线片不能显示的微小骨破坏病灶。MRI还能显示骨内炎性浸润。

(三)治疗

全身治疗与局部治疗同样重要。

1、非手术治疗

(1)抗结核药物治疗一般维持2年。

(2)有屈曲畸形者可作皮牵引,畸形矫正后以“人”字石膏固定3个月。

(3)单纯性滑膜结核可行抗结核药物的关节腔内注射。

2、手术治疗

(1)髋关节滑膜切除术:可减少炎性反应,保全股骨头。

(2)病灶清除术:可清除骨性病灶、寒性脓肿及慢性窦道。

(3)髋关节融合术:可控制混合感染或病变静止后的微动疼痛。

(4)人工全髋关节置换术:应在抗结核药物严格控制下进行。

(5)转子下矫形截骨术:适合于明显髋关节屈曲、内收或外展畸形的患者。

第十一节 骨肿瘤

一、良恶性肿瘤特点

1、良性肿瘤

(1)局部肿块 生长慢

(2)无疼痛

(3)功能障碍和压迫

(4)病理性骨折

(5)X线:界限清楚、密度均匀,多为膨胀性或者外生性生长。

2、恶性肿瘤

(1)疼痛

(2)肿块生长快

(3)全身表现:发热、食欲减退、消瘦

(4)病理性骨折

(5)功能障碍和压迫

(6)血钙升高、碱性磷酸酶升高、本周蛋白阳性提示骨髓瘤

(7)X线:不规则、密度不均匀,界限不清,Codman三角见于骨肉瘤,葱皮见于尤文肉瘤,

日光射线

1)Codman三角:病灶多不规则,呈虫蛀样或筛孔样,密度不均,界限不清,若骨膜被肿瘤顶起,骨膜下产生新骨,呈现出三角形的骨膜反应阴影称Codman三角,多见于骨肉瘤。

2)"葱皮"现象:若骨膜的掀起为阶段性,可形成同心圆或板层状排列的骨沉积,X线片表现为"葱皮"现象,多见于尤文肉瘤。

3)“日光射线”:若恶性肿瘤生长迅速,超出骨皮质范围,同时血管随之长入,肿瘤骨与反应骨沿放射状血管方向沉积,表现为"日光射线"形态。

二、骨软骨瘤——良性

多发生于青少年,随人体发育增大,当骨骺线闭合后,其生长也停止。多见于长骨干骺端,如股骨远端、胫骨近端和肱骨近端。

分为单发性与多发性两种:

单发性骨软骨瘤也叫外生骨疣;

多发性骨软骨瘤也叫骨软骨瘤病,多数有家族遗传史,具有恶变倾向

1、临床表现:可长期无症状,多因无意中发现骨性包块而就诊。若肿瘤压迫周围组织或其表面的滑囊发生炎症,则可产生疼痛。体格检查所见肿块较X线片显示的大。

2、诊断【助理不要求】:x线表现单发或多发,在干骺端可见从皮质突向软组织的骨性突起,其皮质和松质骨以窄小或宽广的蒂与正常骨相连,彼此髓腔相通,皮质相连续,突起表面为软骨帽,不显影,厚薄不一,有时可有不规则钙化影。

骨软骨瘤发生恶性变可出现疼痛、肿胀、软组织包块等症状;X线片可见原来稳定的骨软骨瘤再度生长,骨质破坏,钙化不规则等表现。恶变率约为l%(相当于残胃癌变的几率)

3、治疗【助理不要求】: 一般无需治疗。有压迫则手术

三、骨囊肿——瘤样病损

骨囊肿是一种髓内、通常是单腔的、囊肿样局限性瘤样病损,囊肿腔内含有浆液或血清样液体。常见于儿童和青少年;好发于长管状骨干骺端,依次为肱骨近段、股骨近段、胫骨近端和桡骨远端。

1、临床表现:多数无明显症状,有时局部有隐痛或肢体局部肿胀。绝大多数病人在发生病理性骨折后就诊。

2、诊断【助理不要求】:X线表现:干骺端圆形或椭圆形界限清楚的溶骨性病灶,骨皮质有不同程度的膨胀变薄,无硬化性边缘,单房或多房性。

3、治疗【助理不要求】

(1)可以自愈,特别在骨折后,囊肿可被新骨填塞。

(2)用甲基 ********* 龙注入囊腔有一定的疗效,多数可恢复正常骨结构。

(3)手术:保守治疗无效者,可行刮除植骨术。易复发。

四、骨巨细胞瘤——潜在恶性

1、临床表现及诊断【助理不要求】 主要症状为疼痛和肿胀,与病情发展相关。局部包块压之有乒乓球样感觉和压痛,病变的关节活动受限。

典型X线特征:骨端偏心位、溶骨性、囊性破坏而无骨膜反应,病灶膨胀生长、骨皮质变薄,呈肥皂泡样改变。侵袭性强的肿瘤可穿破骨皮质致病理骨折。血管造影显示肿瘤血管丰富,并有动静脉瘘形成。

2、治疗【助理不要求】

手术治疗

五、骨肉瘤——恶性

骨肉瘤是一种最常见的恶性骨肿瘤,特点是肿瘤细胞产生骨样基质。

1、临床表现与诊断

(1)好发年龄:青少年;

(2)好发部位:股骨远端、胫骨近端和肱骨近端的干骺端。

(3)常形成梭形瘤体,可累及骨膜、骨皮质及髓腔,病灶切面呈鱼肉状,棕红或灰白色。

(4)主要症状:局部疼痛,多为持续性,逐渐加剧,夜间尤重。可伴有局部肿块,附近关节活动受限。局部表面皮温增高,静脉怒张。可以伴有全身恶病质表现。溶骨性骨肉瘤因侵蚀皮质骨而导致病理性骨折。

(5)X线表现:可有不同形态,密质骨和髓腔有成骨性、溶骨性或混合性骨质破坏,骨膜反应明显,呈侵袭性发展,可见Codman三角或呈"日光射线"形态。

2、治疗 【助理不要求】

采取综合治疗。术前大剂量化疗,然后根据肿瘤浸润范围作根治性切除瘤段、灭活再植或置人假体的保肢手术或截肢术,术后继续大剂量化疗。

骨肉瘤肺转移的发生率极高,属G2T1~2M1

者,除上述治疗外,还可行手术切除转移灶。

六、转移性骨肿瘤

1、临床表现及诊断:

(1)主要症状是疼痛、肿胀、病理性骨折和脊髓压迫,以疼痛最为常见。X线可表现为溶骨性(如甲状腺癌和肾癌)、成骨性(如前列腺癌)和混合性的骨质破坏,以溶骨性为多见,病理骨折多见。骨扫描是检测转移性骨肿瘤敏感的方法。

(2)实验室检查

1)溶骨性骨转移:血钙升高;

2)成骨性骨转移:血清碱性磷酸酶升高;

3)前列腺癌骨转移:酸性磷酸酶升高。

2、治疗【助理不要求】:转移性骨肿瘤通常不能治愈,且治疗是姑息性的。应采取积极态度,以延长寿命、解除症状、改善生活质量为目的。治疗时需针对原发癌和转移瘤进行治疗,采用化疗、放疗和内分泌治疗。其结果取决于原发部位和疾病的范围。

54.女,42岁,腰腿痛2个月,查体:下腰椎旁压痛,左下肢直腿抬高试验阳性(50°). 加强试验阳性,外踝及足背外侧皮肤感觉减弱,踝反射消失,考虑未腰椎间盘突出症,最可能突出的间隙是

A.L4-5

B.L5-S1

C.L2-3

D.L1-2

E.L3-4

19.骨关节炎最常累及的外周关节是

A、远端指间关节、腕关节、肘关节

B、腕关节、膝关节、髋关节

C、远端指间关节、腕关节、肘关节

D、远端指间关节、膝关节、髋关节

E、远端指间关节、腕关节、髋关节

309.骨关节炎的主要病变是

A.关节内化脓性感染

B.关节特异性炎症

C.关节软骨退变和继发性骨质增生

D.关节骨质疏松

E.骨与关节慢性疼痛

106..男孩,8岁.高热伴右下肢剧痛、不能活动2天.查体:T39.4℃,P135次/分,精神不振,右胫骨上端微肿,有深压痛,白细胞26*109/L,血沉80mm/h,X射线检查未见明显异常,核素扫描显示右胫骨上端有浓聚区.最可能的诊断是

A.风湿性关节炎

B.膝关节结核

C.急性化脓性骨髓炎

D.恶性骨肿瘤

E.急性化脓性关节炎

运动系统各种试验总结

骨盆挤压与分离试验——骨盆骨折

会阴部瘀斑——坐骨耻骨骨折

侧方应力试验——膝关节副韧带

抽屉试验——膝关节前后交叉韧带

轴移试验——膝关节前交叉韧带

夹纸试验——尺神经损伤

搭肩试验(dugas)——肩关节脱位

伸肌腱牵拉试验(mills)——肱骨外上髁炎

上肢牵拉试验、压头试验——神经根型颈椎病

直腿抬高试验(Lasegue试验)——腰椎间盘突出

握拳尺偏试验(Finkeisten)---狭窄性腱鞘炎

拾物试验——腰椎结核

“4”字试验——髋关节病变(如结核)

髋关节过伸试验——髋关节结核

托马斯征(thoms)——髋关节有无畸形

浮髌试验——膝关节有积液

2014年真题讲解

2.符合骨折功能复位标准的是:

A.允许下肢骨折存在与关节活动方向垂直的侧方成角

B.儿童下肢骨干骨折缩短2cm 以内

C.骨折部分的旋转移位不必完全矫正

D.复位后骨折断端对位达1/5

E.骨折部分的分离移位不必完全矫正

功能复位标准(常考)

旋转移位、分离移位:必须纠正

缩短移位:成人<1cm,儿童<2cm

成角移位:与关节活动方向垂直必须纠正、与关节活动方向一致可不处理

对位:长骨骨干至少1/3,干骺端至少3/4

前臂双骨折要求对位对线都好

3.外伤后髋关节屈曲、内收、内旋畸形,可能的诊断是:

A.髋关节中心脱位

B.骨干骨折

C.髋关节后脱位

D.股骨颈骨折

E.髋关节前脱位

7.脊柱结核主要的X 线表现是:

A.椎弓根骨质破坏和椎间隙正常

B.椎体骨质增生和椎间隙狭窄

C.脊柱竹节样改变

D.椎体骨质破坏和椎间隙狭窄

E.椎体骨质破坏和椎间隙增宽

14.骨折急救处理中不正确的是

A.包扎伤口

B.妥善的外固定

C.首先抢救生命

D.外露的骨折端立即复位

E.迅速运往医院

22.耻骨骨折不易出现

A.血尿

B.会阴部瘀斑

C.坐骨神经损伤

D.骨盆挤压试验阳性

E.骨盆分离试验阳性

24.开放性骨折处理正确的是

A.用毛刷洗刷创口内污染的骨质

B.失去活力的大块肌肉组织可以部分保留

C.以污染的骨膜应完全切除

D.游离污染的小骨片应该去除

E.不能切除创口的边缘

38.属于骨折晚期并发症的是

A.休克

B.骨化性肌炎

C.感染

D.脂肪栓塞

E.神经损伤

57.女,66 岁。2 小时前跌倒时手掌着地受伤。查体:右腕明显肿胀,压痛(+),侧面观呈“银叉样”畸形。最可能的诊断是

A.Galeazzi 骨折

B.Colles 骨折

C.Chance 骨折

D.Monteggia 骨折

E.Smith 骨折

孟氏骨折:尺骨上1/3骨折合并桡骨小头脱位

盖氏骨折:桡骨中下1/3骨折合并下尺桡关节脱位

孟子拿尺上课

盖子你在桡下

62.男孩,4 岁。左膝关节上方肿痛3 个月,夜间加重。查体:左膝关节上方肿胀,压痛(+)、皮温高、静脉怒张,触及已肿物,硬而固定。X 线检查示干骺端有溶骨破坏及日光放射状骨膜反应。最可能的诊断是

A.骨巨细胞瘤

B.骨肉瘤

C.骨软骨病

D.转移性骨肿瘤

E.骨结核

五、骨肉瘤——恶性

骨肉瘤是一种最常见的恶性骨肿瘤,特点是肿瘤细胞产生骨样基质。

1、临床表现与诊断

(1)好发年龄:青少年;

(2)好发部位:股骨远端、胫骨近端和肱骨近端的干骺端。

(3)常形成梭形瘤体,可累及骨膜、骨皮质及髓腔,病灶切面呈鱼肉状,棕红或灰白色。

(4)主要症状:局部疼痛,多为持续性,逐渐加剧,夜间尤重。可伴有局部肿块,附近关节活动受限。局部表面皮温增高,静脉怒张。可以伴有全身恶病质表现。溶骨性骨肉瘤因侵蚀皮质骨而导致病理性骨折。

(5)X线表现:可有不同形态,密质骨和髓腔有成骨性、溶骨性或混合性骨质破坏,骨膜反应明显,呈侵袭性发展,可见Codman三角或呈"日光射线"形态。

63.男孩,4 岁,1 小时前摔倒后右肩部疼痛。查体:头向右侧偏斜,右肩下沉,右侧上肢活动障碍,Dugas 征阴性。最可能的诊断是

A.锁骨骨折

B.正中神经损伤

C.桡骨头半脱位

D.肘关节脱位

E.肩关节脱位

64.女,66 岁。人工膝关节置换术后膝关节周围加压包扎。1 天后发现右足不能背屈,跖屈正常,足背动脉搏动正常。最可能的原因是

A.腓总神经损伤

B.骨筋膜室综合症

C.坐骨神经损伤

D.胫神经损伤

E.深静脉血栓

66.男,36 岁。3 天前突发腰痛,伴右侧下肢放射痛,咳嗽后加重。查体:腰骶区压痛(+),放射至小腿。右侧直腿抬高试验阳性,小腿前外侧和足内侧感觉减退,拇趾背伸肌力减弱。最可能受累的神经根是

A.L5

B.S1

C.L3

D.L2

E.L4

78.男,66 岁。右髋部疼痛,活动受限半年余。2年前因右股骨颈骨折行空心钉内固定治疗。查体:右髋关节内旋和外旋受限。X 线检查示右股骨头负重区出现新月征、囊性变。最可能的诊断是

A.化脓性髋关节炎

B.股骨颈骨折不愈合

C.股骨头缺血性坏死

D.髋关节结核

E.类风湿关节炎

79.男孩,10 岁。左膝外伤后当晚出现寒战、高热,短暂谵妄。查体:T39.6℃,左膝局部肿胀、疼痛明显,浮髌试验阳性。实验室检查:血 WBC14.0×109/L,N 0.85,ESR 75mm/h。X 线检查未见明显异常。首先考虑的诊断是

A.恶性骨肿瘤

B.类风湿关节炎

C.急性骨髓炎

D.关节结核

E.急性化脓膝关节炎

82.女,68 岁。右膝关节疼痛8 年,加重伴活动受限1 年。查体:右膝关节内翻屈曲挛缩畸形。X 线检查示右膝内侧关节间隙狭窄,髌骨关节面不平整。首选治疗方法是

A.胫骨高位截骨术

B.口服非甾体类抗炎药

C.人工膝关节置换术

D.膝关节融合术

E.关节镜下清理术

84.男,28 岁。2 小时前摔倒后左肩受伤。X 线检查示左盂肱关节失去正常对应关系,未见骨折征象。予手法复位,复位成功的标志是

A.Mills 征阴性

B.Dugas 征阴性

C.肩胛盂处有空虚感

D.方肩

E.弹性固定

A.Froment 试验

B.Dugas 征

C.Eaton 试验

D.Thomas 征

E.Mills 征

145.肱骨外上踝炎的阳性体征是

146.髋关节屈曲挛缩的阳性体征是

82.男,22 岁。下腰痛2 年余,加重6 周。疼痛以夜间明显。有痛醒现象。查体:双侧“4”字试验阳性,腰部活动受限。实验室检查:血沉48mm/h.HLA–B27 阳性。最可能的诊断是

A.腰椎问盘突出症

B.类风湿性关节炎

C.风湿性关节炎

D.强直性脊柱炎

E.腰肌劳损

女,29 岁,半小时前从高处跌落,右下肢疼痛,活动受限。查体:神志清楚,右侧大腿、小腿压痛(+),畸形,异常活动。

130.为明确诊断,首先应进行的检查是

A.B 超

B.肌电图

C.MRI

D.X 线片

E.CT

131.若患者生命征平稳,现场急救首选的处理是

A.切开复位

B.皮牵引

C.临时固定

D.闭合复位

E.镇静止痛

132.若患者生命征稳定,影像学检查示右股骨干多段粉碎性骨折,右胫腓骨多段骨折、明显移位,右侧坐骨及耻骨支骨折、轻度移位。首选的治疗方法是

A.外敷中药

B.石膏管型固定

C.夹板固定

D.切开复位内固定

E.下肢皮牵引

2、最易出现失血性休克的骨折时(运动)

A.脊柱骨折

B.股骨颈骨折

C.肱骨踝上骨折

D.骨盆骨折

E.肱骨干骨折

26、最可能出现Froment征阳性的是(运动)

A.尺神经损伤

B.指伸屈肌腱断裂

C.指浅屈肌腱锻炼

D.桡神经损伤

E.正中神经损伤

33、X线片上表现为肥皂泡样改变的疾病(运动)

A.骨囊肿

B.骨软骨瘤

C.骨肉瘤

D.骨巨细胞瘤

E.骨髓炎

47、桡骨头半脱位的治疗措施是(运动)

A.手法复位不必固定

B.切开复位内固定

C.切开复位韧带修补

D.手法复位外固定

E.切开复位外固定

50、髋关节后脱位的典型体征是(运动)

A.髋关节伸直、内收、外旋畸形

B.髋关节屈曲、内收、内旋畸形

C.髋关节屈曲、外展、内旋畸形

D.髋关节伸直、外展、外旋畸形

E髋关节伸直、外展、内旋畸形

60、男,30岁。右小腿贯穿性枪伤,X线检查未发现骨折及异物残留。正确的处理是(运动)

A.清创,开放引流3-5天,延期缝合伤口

B.清创,去除异物,缝合伤口

C.清创,切除伤口周围皮肤3mm,缝合伤口

D.清创,充分引流,抱闸伤口,直至愈合

E.切开弹道全程,清创,缝合伤口

66、女、25岁。右小腿窦道反复流脓5年,近10天再次出现局部发热、红肿、疼痛,窦道口流出脓液增多。X线示右胫骨中段死骨形成,周围有新生骨,包壳形成。目前的最佳治疗是(运动)

A.局部应用抗生素

B.消除病灶、消灭死腔

C.肢体制动、抗生素治疗

D.闭合伤口、放置引流

E.穿刺抽脓、药物注入

100、女孩,15岁。左小腿近端持续性疼痛3个月,夜间加重。查体:左小腿近端局部肿胀、皮温增高。X线片示左胫骨上段日光射线样改变。最可能的诊断是(运动)

A.骨结核

B.骨囊肿

C.骨髓炎

D.骨肉瘤

E.骨软骨瘤